2020年招标采购 ，有一道坎儿，医药人必须要面对：合理用药背景下的四级药事会：决定药品准入生死！决定药品采购未来 ！
01 “四级药事会”分级参与药品带量采购
目前 ，各地药品采购目录上报的程序基本上是这样的：相关医疗机构按照不低于上年度药品实际使用量的80% ，1品3剂型2规格的原则填报，一般会经市一级相关部门审核通过后，直接通过线上上报省一级的医药采购服务中心（公共资源交易中心）。然后由省一级医药采购服务中心定期完成采购计划的统计汇总工作，形成全省公立医院药品采购清单 。
而在医疗机构这一层面，药事会的作用主要是就各科室存在的共性问题进行集中研究，督促执行部门强化临床规范、合理用药 。笔者经过前期调研了解，综合各种业内材料，大体梳理了医疗机构在遴选药品时 ，基本上会参考的一些相关因素。
2月26日，国家卫健委等六部门联合下发的《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》（国卫医发〔2020〕2号） ，旨在进一步加强医疗机构药事管理和药学服务，加大药品使用改革力度 ，全链条推进药品领域改革，提升医疗机构管理水平，促进合理用药 。
在这份《通知》中，明确要求卫生健康行政部门成立国家级 、省级、地市级药事管理与药物治疗学委员会，分别为全国和本地区药事管理和药学服务提供技术支持。同时，文件要求 ，地市级以上卫生健康行政部门组建药师专家库。医疗机构药事管理与药物治疗学委员会在确定采购目录和采购工作中，应当在卫生健康行政部门指导下，从药师专家库中随机抽取一定数量的药学专家参加 ，并加大药学专家意见的权重 。
由此不难看出，今后 ，四级药事会的作用即有交叉也有明确分工，未来共同形成四条贯通但有区别与分工的服务体系 。如下图 ：
02 建立总药师制度 ，主抓药品控费
此次《通知》中 ，明确鼓励有条件的地区试点建立总药师制度，并将总药师纳入药师专家库管理 。目前在一些试点成熟的地方，对不合理的处方 ，总药师可以做出否决，让药品回归临床价值，真正做到对症治疗、有的放矢。
总药师制度鲜明的特质是参与医院经营管理与决策。设立总药师，有利于充分发挥医院药师的用药指导和审核监督作用，规范医生处方行为，促进合理用药 ，保障群众用药安全。可以预见，“总药师制度”正在成为一种趋势。
总药师制度特点 ：
03 药品联动+目录统一 ：准入通道无缝衔接
回顾最近涉及的医联体政策 ，2019年5月，国家卫健委下达了《关于推进紧密型县域医疗共同体的通知》 ，要求通过紧密型医共体的建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系 ，提高县域医疗卫生资源的配置和使用率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗，合理治疗和有序就医新秩序。到2020年底，500个县要初步建成紧密型共同体。
此次下发的《通知》鼓励城市医疗集团、县域医疗共同体等建立药品联动管理机制 ，规范各级医疗机构用药目录。各级卫生健康行政部门要加强医疗机构药品使用监测 ，定期分析辖区内医疗机构药品配备使用情况，指导督促公立医疗机构不断优化用药目录，形成科学合理的用药结构 。
总体来看，县域医共体实行药品统一管理，统一用药目录、统一采购配送 、统一支付货款的四统一趋势已经十分明显。500个县的紧密型医共体建成后，直接影响到药品采购方式 、支付、用药 、管理方式的调整。一个县域医共体就代表着一个新的采购主体 ，整体来看，通过资源的有序平滑融入，县域医共体一旦效果斐然，或将继续扩大拓展试点范围也是必然的趋势。而城市医疗集团 、县域医疗共同体两者一旦建立起药品联动管理机制 ，各级医疗机构用药目录统一将是必然。
结合此次《通知》相关内容，不难看出 ，下一步涉及药品准入的一个大概框架，那就是，基于医疗共同体建设背景下 ，从国家 、省 、地级市再到医疗机构，将在现有基础上，建立、补充、优化 、完善药事管理与药物治疗学委员会相关架构与职能，从而强化药事服务统一管理工作 。通过医联体的持续建设，通过采购目录统一这一突破口，实现药品临床采购通道的无缝衔接 。但从目前来看 ，合理用药存在许多急需解决的问题，包括临床药学认识不到位、药学管理和专业人员队伍需要加强 。处方审核、药物治疗方案制定 、药品综合评价 、临床用药指导仍是迫切需要解决的事情。
对生产企业来说，面对新增的相关各层级药事会，市场准入功能无疑将变得愈发具有挑战性 ，药品采购目录的制定今后将摆脱相对单一的制定上报局面 ，变得更加复杂与具有不确定性。在合理用药的背景下 ，药品生产企业要做的也很纯粹 ：练好产品内功，靠产品价值杀出血路 ，赢得生机。
